Il 10 aprile 2026 un nuovo direttore generale di
una ASL della Sardegna, parlando all’assemblea dei sindaci del territorio di
riferimento, affermava che voleva raccogliere i dati sulla domanda di salute
per dimensionare i servizi. La “domanda” presuppone una risposta di “offerta” dipendente
dal mercato in cui il prezzo funge da meccanismo di regolazione. Ma l’assistenza
sanitaria, garantita per Costituzione dallo Stato, non deve regolarsi sulla
domanda ma sui bisogni accertati da informazioni scientifiche e dettagliate. I
servizi sanitari in Sardegna mi pare siano palesemente in affanno e non c’è bisogno di esempi poiché
sono evidenti a tutta la popolazione. Mi pare che l’affermazione del direttore
generale sottenda due ipotesi: la prima è che non abbia idee precise di come
deve affrontare l’incarico che gli è stato affidato; la seconda è che forse ha
in mente di mutuare modelli privatistici, dove effettivamente il mercato regola
domanda e offerta anche sulla salute. Se a queste considerazioni aggiungiamo
che la Regione vuole ampliare il pronto soccorso invece di creare strutture che
curino prima di arrivare in ospedale, temo che la modifica dello stato attuale
d’inefficienza del servizio sanitario sarà un processo molto lungo. Forse
l’idea di cambiamento non è ancora acquisita a livello politico e dirigenziale:
“su connottu” è sempre rassicurante.
Trasformazione
Il problema che si pone, se vogliamo mantenere
un’assistenza pubblica, è passare da un sistema a domanda ad una azione
proattiva nei servizi sanitari. Il passaggio da un modello reattivo (basato
sulla domanda di prestazioni) ad uno proattivo (iniziativa del servizio sanitario)
rappresenta l’essenza della moderna “Sanità d’Iniziativa”. In altre parole,
significa smettere di aspettare che il paziente peggiori per curarlo in ospedale
e iniziare a gestire la salute nella comunità. Riportiamo di seguito i concetti
fondamentali per attuare questa trasformazione.
Per essere proattivi, bisogna sapere chi curare,
prima che la persona chiami il medico. Perché questo sia possibile, bisogna che
il sistema informativo sanitario e il servizio epidemiologico delle Asl siano
capaci di dividere la popolazione in fasce di rischio: pazienti complessi a
gestione intensiva, pazienti a rischio moderato per la gestione delle malattie
croniche e soggetti sani cui si propone prevenzione e stili di vita sani. La
differenza fondamentale tra sistema reattivo e proattivo è che il primo cura
l’evento acuto, il secondo gestisce il percorso di vita. Il sistema proattivo
si basa su tre concetti fondamentali: l’interazione tra paziente informato e un
team multiprofessionale, percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali
standardizzati che assicurano che il paziente non si perda ma venga richiamato
per i controlli e sanità digitale che deve garantire dati in tempo reale
attraverso il fascicolo sanitario elettronico e il telemonitoraggio.
Altri due concetti sono importanti per arrivare
ad un cambiamento nella gestione dei servizi sanitari. Perché si concretizzi la
proattività bisogna realizzare strutture fisiche di prossimità (le case di
comunità). Molte patologie peggiorano a causa di fattori sociali (solitudine e
povertà), per cui è opportuna anche un’integrazione socio-sanitaria, quindi non
più sportelli di prenotazione ma luoghi di presa in carico ed educazione
sanitaria. Inoltre credo importante ricordare che il medico di famiglia non può
fare tutto da solo ma ha bisogno di un gruppo di colleghi, dell’infermiere di
comunità e di un coordinatore che faciliti il passaggio del paziente tra i nodi
della rete assistenziale (ospedale, territorio e casa).
Di recente l’Agenas (Quotidiano Sanità del 23/04/2026) ha pubblicato le linee d’indirizzo sulle equipe multidisciplinari nelle Case di Comunità. Al centro del discorso la presa in carico integrata, la leadership condivisa, il ruolo del territorio e strumenti per misurare esiti, qualità delle relazioni e impatto organizzativo. Le case di Comunità sono descritte non come semplice sede fisica dei servizi, ma come struttura in cui i medici e gli altri professionisti condividono decisioni, responsabilità e obiettivi. Nel documento il messaggio è molto esplicito e chiaro: non è più possibile rispondere in modo efficace lavorando individualmente.
Sintesi dei cambiamenti
La tecnologia.
Vediamo ora più in dettaglio i cambiamenti
necessari dal punto di vista tecnologico, organizzativo e clinico. La
tecnologia non è solo un supporto alla sanità proattiva, ma ne è
l’infrastruttura portante.
Senza dati in tempo reale e capacità di analisi,
il sistema rimane inevitabilmente reattivo. Al momento, l’ecosistema tecnologico
sanitario si articola su tre livelli che trasformano il dato grezzo in azione
clinica. Il Fascicolo Sanitario
Elettronico (FSE) deve passare dall'essere un semplice archivio di PDF a un
database dinamico. Le informazioni (analisi, farmaci, referti) devono essere inserite
in formati standard permettendo a diversi sistemi di "parlarsi” ed essere
visibili in tutte le strutture di cura. Perchè questo sia possibile, si
richiede l'obbligo per le strutture di alimentare il fascicolo entro pochi
giorni in modo da garantire che il medico di base veda immediatamente cosa è
successo in ospedale o in un centro privato.
Il FSE include ora il "Taccuino del Paziente",
dove l’interessato inserisce dati soggettivi (diario glicemico, sintomi) che
diventano parte integrante del percorso di cura. Il monitoraggio non deve avvenire
più solo durante la visita, ma nella vita quotidiana del paziente, attraverso
strumenti digitali come bilance intelligenti, glucometri Bluetooth e misuratori
di pressione che inviano dati automaticamente a piattaforme di telemedicina, eliminando
l'errore umano di trascrizione.
Altri strumenti digitali (Smartwatch e anelli smart) sono in grado di monitorare parametri avanzati come la variabilità della frequenza cardiaca, la saturazione tissutale e la qualità del sonno, segnalando anomalie aritmiche o marker di stress metabolico. Per i pazienti fragili o con demenza, sensori di movimento o di caduta permettono una vigilanza discreta, attivando i soccorsi in modo proattivo senza che il paziente debba premere un pulsante. Detto in termini tecnici si tratta di Internet of Medical Things (IoT) che è una rete di dispositivi (wearable, sensori, macchinari) che raccolgono e trasmettono dati in tempo reale per monitorare i pazienti da remoto.
L'AI analizza milioni di record clinici, il
medico può simulare l'effetto di un nuovo farmaco, oppure identificare i
pazienti con la più alta probabilità di ospedalizzazione nei successivi 6 -12
mesi. Si possono creare modelli virtuali del paziente basati su genetica, stile
di vita e parametri clinici o di un cambio di dieta sul "gemello"
virtuale prima di prescriverlo al paziente reale. Gli algoritmi monitorano i
flussi di dati IoT e possono generare alert per il Care Manager. Ad
esempio, un aumento di peso di 2 kg in 48 ore rilevato da una bilancia smart può
indicare un accumulo di liquidi in un cardiopatico, facendo scattare una
chiamata proattiva per correggere la terapia diuretica. Attraverso l’uso della
tecnologia avviene il vero salto verso un servizio sanitario proattivo. Un'organizzazione
basata sulla tecnologia deve però affrontare la sfida dell'alfabetizzazione
digitale.
La proattività fallisce se il paziente non sa
usare il dispositivo o se il sistema non è accessibile. Per questo,
l'integrazione tra tecnologia e la figura umana (l'infermiere di comunità che
aiuta il paziente con lo smartwatch) è considerata parte integrante della tecnologia
stessa.
Sintesi dell’infrastruttura tecnologica
L'organizzazione proattiva si fonda sul concetto
di de-ospedalizzazione. L'ospedale non è più il centro del sistema, ma un nodo
per le sole malattie acute e le emergenze. Equipe mobili (almeno medico e infermiere)
dovrebbero intervenire a domicilio per evitare ricoveri impropri, gestendo
situazioni cliniche complesse direttamente a casa del paziente. La centrale
operativa territoriale (COT) dovrebbe essere il “regista” organizzativo che
coordina i servizi e assicura il rapporto tra ospedale e territorio. Se un
paziente viene dimesso, la COT attiva l'assistenza domiciliare.
La gerarchia piramidale (medico-centrica) dovrebbe essere sostituita da una struttura orizzontale dove Medici di Medicina Generale (MMG), Infermieri di Comunità, Specialisti e Assistenti Sociali collaborano in modo integrato. Clinicamente, la proattività significa anticipare la traiettoria della malattia. Si passa dalla "medicina dell'attesa" alla "medicina d'iniziativa". Questo processo clinico del passaggio dalla diagnosi alla gestione del percorso si basa su un modello di cura delle malattie croniche che ha quattro pilastri clinici:
1) Istruire il paziente (e i caregiver) a riconoscere i primi segni di
peggioramento (es. l'aumento di peso repentino nello scompenso cardiaco);
2) l'uso di linee guida basate sull'evidenza, integrate nelle cartelle
cliniche elettroniche per suggerire al medico l'esame giusto al momento giusto;
3) riorganizzare le visite non più "su richiesta", ma programmate
in base allo stadio della patologia. Ad esempio, il paziente diabetico sa già
che ogni 6 mesi riceverà la convocazione per l'esame del fondo oculare;
4) un sistema informativo ed epidemiologico che permetta di visualizzare in
tempo reale quanti pazienti in un determinato distretto hanno i parametri (es.
emoglobina glicata) fuori controllo.
Per integrare clinica e organizzazione occorrono percorsi
assistenziali e terapeutici (PDTA). In
un sistema reattivo, il percorso è frammentato: il paziente prenota le analisi,
porta i risultati al medico, cerca lo specialista. In un sistema proattivo, gli appuntamenti e le
verifiche sono standardizzati e automatizzati (PDTA): una volta inserito nel
percorso "Scompenso Cardiaco", il sistema genera automaticamente gli
appuntamenti e le verifiche. Come esempio pratico possiamo prendere il Diabete
tipo 2. Assistenza Reattiva: il paziente
si presenta dal medico perché ha la vista offuscata (danno già presente). Assistenza
proattiva: il sistema rileva che il paziente non esegue screening da diversi mesi;
l'infermiere di comunità lo chiama per programmare il controllo e verifica
l'aderenza alla terapia farmacologica, prevenendo la complicanza.
Conclusioni
Siamo tutti coscienti che per le cure ricorriamo sempre di più a privati che operano con i criteri di mercato. Il servizio pubblico è in profonda crisi e forse la politica non ha le idee chiare se mantenerlo come servizio pubblico oppure cederlo ai privati, seguendo il modello americano. Di certo ci sono diversi ostacoli da superare prima di avere una conferma che il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) resti in ambito pubblico. Il primo è sicuramente una riorganizzazione (distribuzione di compiti tra ospedale e territorio, sistema proattivo vs domanda) che non sarà accettata senza resistenze. Il cambiamento, nello specifico, richiede di rimettersi in discussione, di apprendere nuove procedure e cambiare il rapporto medico-paziente.
Bisogna promuovere il rinnovamento avendo ben presente che la gente tende ad adagiarsi sulle proprie abitudini. Il secondo ostacolo sarà sicuramente la resistenza dei medici per via dell’età non più giovanissima, perché dovranno condividere con collaboratori e pazienti le decisioni che in precedenza erano di loro stretta competenza e perché per alcune categorie comporterà anche la trasformazione dello stato giuridico (da liberi professionisti a dipendenti del SSN). Il terzo ostacolo sarà rappresentato da imprenditori privati e da assicurazioni che hanno investito in sanità e che al momento recuperano lauti guadagni. Il quarto ostacolo deriverà dalla difficoltà di reperire fondi per investire sulle nuove tecnologie e il reclutamento di personale, soprattutto giovane.
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