Non voglio dilungarmi a descrivere le inefficienze del Servizio Sanitario Sardo, che sono sotto gli occhi di tutti. Preferirei discutere di idee e atti concreti che possano avere una ricaduta anche immediata sul miglioramento dei servizi. Indicherei cinque punti che mi sembrano realizzabili e produttivi.
1) In Italia è presente e attiva un'ideologia
liberista che, anche se spesso in modo non esplicito, influenza le
politiche e i processi che spingono verso una maggiore privatizzazione della
sanità e un indebolimento del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Quindi il
nostro primo compito e di riaffermare che la salute è un diritto fondamentale (art.
32 della costituzione). La spinta alla privatizzazione non è sempre attuata
attraverso proclami diretti, ma si manifesta in modo più
"strisciante" attraverso diversi meccanismi:
·
Definanziamento del SSN: Le politiche di austerità
e la riduzione delle risorse destinate alla sanità pubblica, soprattutto a
partire dalla crisi del 2011, hanno portato a carenze di personale, liste
d'attesa più lunghe e una contrazione generale delle prestazioni offerte dal
pubblico.
·
La carenza di servizi pubblici efficienti spinge i
cittadini, soprattutto quelli con maggiori disponibilità economiche, a
rivolgersi al settore privato accreditato o puro. Questo rafforza l'idea
che il privato sia una soluzione più rapida e di qualità, alimentando il
meccanismo uscita dalla sanità pubblica.
·
La difficoltà di accesso al pubblico porta a una
crescita della spesa sanitaria privata diretta (chiamata out-of-pocket),
sostenuta direttamente dai cittadini.
·
Le riforme degli anni '90 hanno trasformato le USL in aziende
con personalità giuridica pubblica e autonomia imprenditoriale, introducendo
logiche di efficienza e competizione tipiche del mercato.
L'ideologia
liberista o neoliberista vede nelle disuguaglianze il normale
sottoprodotto del mercato e tende a considerare gli interventi governativi per
correggere le "distorsioni" (come l'universalismo sanitario) come
inefficienti.
Nel contesto
italiano, questo approccio ha contribuito a:
·
Far evolvere il sistema da un modello pubblico
integrato a uno misto pubblico-privato, dove l'azione del privato ha
un ruolo sempre più espansivo.
· Far passare il concetto di salute da un diritto universale (come previsto dalla Costituzione) a un servizio da "acquistare" per chi non può aspettare le tempistiche del pubblico.
In sostanza,
sebbene il SSN resti formalmente universalistico, le politiche di
definanziamento e le logiche aziendali hanno creato le condizioni per una
progressiva espansione del ruolo del privato nell'assistenza sanitaria. I dati
sulla spesa sanitaria in Italia confermano l'incremento del peso finanziario
sui cittadini e il progressivo scivolamento verso un sistema misto, coerente
con le spinte liberiste, come si può dedurre dai dati sulla spesa (riferiti al 2023):
Secondo i dati
ISTAT e le analisi di enti come il GIMBE, la spesa sanitaria totale in
Italia è elevata, ma la sua ripartizione evidenzia il ruolo crescente del
privato:
Tabella 1
2) La nostra regione deve avere un
sistema informatico che arrivi in tutti i servizi sanitari e sia possibile
condividere le informazioni tra di loro, fatti salvi i criteri di salvaguardia
della privacy.
Il Sistema
Informativo in Sanità (spesso chiamato SIS - Sistema Informativo
Sanitario), è l'insieme integrato di software, hardware, reti e procedure che
gestiscono, archiviano e scambiano informazioni cliniche, amministrative e
gestionali all'interno delle strutture sanitarie e tra i diversi livelli del
sistema sanitario. Non si tratta di un unico software, ma di una complessa rete
di sistemi interconnessi. Come Dovrebbe Funzionare il Sistema Informatico in
Sanità Acquisizione dei Dati: I dati verrebbero raccolti in tutti i
punti di contatto con il paziente e nei processi interni: Registrazione di
accessi, ricoveri, trasferimenti e dimissioni.
Sistemi
Specializzati:
LIS
(Laboratory Information System): Gestisce i campioni e i risultati degli esami
di laboratorio.
RIS (Radiology
Information System) e PACS (Picture Archiving and Communication System):
Gestiscono la pianificazione degli esami radiologici e l'archiviazione digitale
delle immagini (lastre, TAC, Risonanze).
Cartella
Clinica Elettronica (CCE/EHR):
Gli operatori
(medici, infermieri) registrano diagnosi, terapie, osservazioni, parametri
vitali e procedure eseguite.
Archiviazione
e Integrazione
I dati
dovrebbero essere archiviati in database centralizzati e resi disponibili in
modo sicuro e conforme alle normative sulla privacy :
·
dovrebbero essere utilizzati secondo protocolli e
standard internazionali (come HL7 e DICOM) per assicurare che
sistemi diversi possano "parlare" tra loro e scambiare i dati in modo
corretto.
·
A livello regionale, l'FSE dovrebbe raccogliere e
rendere consultabili al cittadino e agli operatori autorizzati (con il consenso
del paziente) tutti i documenti clinici (referti, verbali di pronto soccorso,
lettere di dimissione, ecc.).
·
Obiettivi Principali
Il sistema
informatico sanitario ha molteplici finalità, che possono essere raggruppate in
tre aree principali:
a) Miglioramento della Qualità Clinica
e Sicurezza
·
Consultazione immediata della storia clinica
completa del paziente (grazie alla Cartella Clinica Elettronica) e al
Fascicolo Sanitario Elettronico), riducendo gli errori diagnostici o
terapeutici dovuti alla mancanza di informazioni.
·
Supporto alle Decisioni Cliniche (CDS): Alcuni
sistemi integrano strumenti che avvertono l'operatore di possibili interazioni
farmacologiche, allergie o dosaggi errati.
·
Telemedicina: Consentire il monitoraggio a distanza
dei pazienti cronici e l'erogazione di consulenze specialistiche, abbattendo le
barriere geografiche.
·
b) Gestione Flussi:
·
Automatizzazione dei processi amministrativi come la
prenotazione di visite ed esami (CUP), la gestione dei ricoveri, la
fatturazione e il rendiconto delle prestazioni (SDO - Scheda di Dimissione
Ospedaliera).
·
Dematerializzazione: Sostituire la carta con i
documenti digitali, riducendo i costi, lo spazio fisico e il rischio di
smarrimento o illeggibilità dei documenti.
c) Logistica:
·
Gestione di inventari, magazzini e della tracciabilità
dei farmaci e dei dispositivi medici.
3) Sarebbe auspicabile che i
direttori sanitari di ASL, di Az. Ospedaliere e di Distretto siano medici
formati appositamente e con esperienza specifica. Non si può inventare un
mestiere. Per fare lo specialista di una patologia si richiede titolo di studio
ed esperienza. All’opposto il medico legale, il radiologo, l’internista etc.
possono fare il direttore sanitario senza aver un minimo di formazione.
A differenza
di un unico "Corso di Formazione Manageriale" di 200 ore,
obbligatorio in Italia, in Francia e Inghilterra si pone un forte accento su
una comprovata capacità di leadership e gestione a livello strategico,
acquisita anche con programmi di studio accreditati, di almeno due anni dopo la
specializzazione.
4)Bisogna definire i compiti da
assegnare alle strutture territoriali, agli ospedali e al servizio emergenza.
La
distribuzione dei compiti tra territorio e ospedale e tra i diversi ospedali in
base all'intensità di cura è il fondamento dei moderni modelli organizzativi
sanitari, mirati a garantire la continuità assistenziale e l'appropriatezza
delle cure.
Questo
approccio si basa sull'idea che il paziente debba essere assistito nel setting
più adeguato ai suoi bisogni, riducendo i ricoveri inappropriati e potenziando
la sanità di prossimità.
1. Distribuzione
dei Compiti tra Territorio e Ospedale
L'obiettivo è
spostare il più possibile l'assistenza dall'ospedale (fase acuta) al territorio
(prevenzione, gestione della cronicità, post-acuzie).
TABELLA 2
2. Organizzazione Ospedaliera per
Intensità di Cura
L'ospedale, anziché essere diviso per reparti
specialistici (es. Medicina, Chirurgia, Cardiologia), viene organizzato per intensità
assistenziale, concentrando le risorse (personale, monitoraggio,
tecnologia) dove sono più necessarie.
TABELLA 3
3.
L'Integrazione e la Continuità di Cura
La chiave del
successo è l'integrazione e il superamento delle barriere tra ospedale e
territorio:
·
Flusso Informativo: L'utilizzo di strumenti come la Cartella
Clinica Integrata e la Telemedicina permette di condividere
informazioni vitali tra i professionisti ospedalieri e territoriali in tempo
reale.
·
Gestione della Dimissione: La dimissione
protetta e la pianificazione del percorso di cura (con il coinvolgimento
del Medico Tutore in ospedale e dell'Infermiere di Famiglia nel
territorio) assicurano che il paziente sia preso in carico correttamente una
volta tornato a casa o trasferito in una struttura intermedia (OdC, Cure
Domiciliari, Hospice).
·
Ruoli di Coordinamento: Figure come
il Case Manager o le Centrali Operative Territoriali (COT)
fungono da cabina di regia per tracciare e coordinare i percorsi di cura.
Questi
modelli, in Italia, sono formalmente promossi da recenti riforme (come il DM
77/2022) che definiscono gli standard per la sanità territoriale.
5) Non è possibile governare la
domanda di prestazioni, ma si possono governare i bisogni di una popolazione.
Soprattutto per le patologie croniche in ogni distretto sanitario è possibile
costruire un quadro definito dei bisogni, la presa in carico dei pazienti e
promuovere un’offerta attiva alla popolazione.
Governo della
Domanda vs. Offerta Proattiva
L'attuale SSN
opera prevalentemente con un modello reattivo di "governo della
domanda", che genera inefficienze e disuguaglianze:
TABELLA 4
Implementare
un'offerta proattiva, basata sul concetto di Medicina d'Iniziativa,
porterebbe a diversi miglioramenti di efficienza:
1. Efficienza Economica
·
Riduzione delle Ospedalizzazioni: Il ricovero
ospedaliero è la prestazione più costosa. Una gestione proattiva delle
patologie croniche (come diabete, ipertensione, scompenso cardiaco) sul
territorio riduce il rischio di riacutizzazioni e, di conseguenza, i costosi
accessi in Pronto Soccorso e i ricoveri.
·
Prevenzione e Diagnosi Precoce: Intervenire con
la prevenzione primaria e secondaria (screening) permette di intercettare le
malattie nelle fasi iniziali, quando le cure sono meno invasive e notevolmente
meno dispendiose (es. un polipo intercettato rispetto a un tumore in stadio
avanzato).
Efficienza
Operativa e Appropriatezza
·
Potenziamento della Sanità Territoriale: L'approccio
proattivo si basa su Case della Comunità e Ospedali di Comunità. Questi poli
territoriali hanno la funzione di "presa in carico" del
paziente cronico, integrando servizi sanitari e sociali e alleggerendo il
carico sull'ospedale.
·
Liste d'Attesa: Concentrando la gestione della
cronicità e i bisogni a bassa complessità sul territorio, si liberano risorse
ospedaliere (personale, posti letto, sale operatorie) che possono essere
dedicate alla domanda acuta e alle prestazioni specialistiche urgenti o
complesse, accorciando le liste d'attesa.
Miglioramento
della Qualità dell'Assistenza
·
Continuità Assistenziale: Un approccio
proattivo garantisce una migliore continuità assistenziale tra medico di
base, specialisti e strutture ospedaliere, evitando la frammentazione del
percorso di cura.
·
Aderenza Terapeutica: Il paziente, essendo
gestito attivamente e costantemente monitorato (anche tramite telemedicina e
teleconsulto, come previsto dal PNRR), mostra una maggiore aderenza ai piani
terapeutici, che si traduce in migliori esiti clinici e minore necessità di
interventi d'emergenza.
5) A livello nazionale con AGENAS è
attivo il monitoraggio dei LEA: Il Sistema Informativo Sanitario Nazionale
(NSIS) raccoglie i flussi di dati dalle Regioni e li usa per monitorare
l'erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA).
A livello
regionale oltre i LEA dovremmo organizzare:
·
Valutazione degli esiti delle malattie acute e
croniche più impattanti nella nostra popolazione
·
Valutazione delle Performance: Permette di
analizzare i dati sui tempi di attesa, sugli outcome (risultati) clinici
e i costi, fornendo strumenti per la pianificazione strategica e la valutazione
dell'efficienza.
·
Ricerca: I dati anonimizzati e aggregati sono
essenziali per la ricerca scientifica, l'epidemiologia e la sanità pubblica.
·
L’atto aziendale diventi un programma sul quale
vengono valutati la direzione e la dirigenza aziendale.
·
Valutazione del giudizio degli utenti (customer
satisfaction)
·
La valutazione va fatta non solo per l’intera Regione
ma anche distretto per distretto e ospedale per ospedale.
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